Preterm Neonatal Outcomes in Pregnancy With and Without Preeclampsia

Preterm Neonatal Outcomes in Pregnancy With and Without Preeclampsia Sri Pamungkas1, Noroyono Wibowo1, Rima Irwinda1 1Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine Universitas Indonesia, Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia Disclaimer : Address for correspondence : dr. Sri Pamungkas Departemen Medik Kebidanan dan Kandungan FKUI-RSCM, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jalan Salemba Raya No. 6, Jakarta, 10430, Indonesia Phone number: +62-812-8855-2508 E-mail: drsripamungkas@gmail.com Running text : Prenatal Outcomes in Preeclampsia Word counts : 1851 Number of figures : 0 Number of tables : 2 Synopsis : Preterm neonatal borne from mother with preeclampsia is more prone to various complications   ABSTRACT Background: Preeclampsia is one of major causes of both maternal and infant morbidity and mortality in the world. Various complications due to preeclampsia are fetal growth restriction, thrombocytopenia, nervous system disorder, respiratory disorder, and digestive tract disorder. This study aims to investigate whether there are differences of preterm neonatal outcomes in cases with and without preeclampsia. Methods: This study is an observational analytic study using case-control method. A total of 2,750 subjects were included using consecutive sampling. The subject of this study was preterm neonatal with gestational age of <37 weeks in Cipto Mangunkusumo National General Hospital. The data were analyzed in order to determine the relationship between preeclampsia and hypoxic ischemic encephalopathy (HIE), bronchopulmonary dysplasia (BPD), respiratory distress syndrome (RDS) and necrotizing enterocolitis (NEC) on various perinatal periods. Results: Among 2,750 subjects studied, preterm infants with preeclampsia mother were 455 subjects (16.5%) and without preeclampsia were 2,295 subjects (82.4%). There were significant relationship between preeclampsia with hypoxic ischemic encephalopathy ( p = 0,002, OR 3,84, CI95% 1,61-9,17) bronchopulmonary syndrome (p = 0,04, OR 1,87, CI95% 1,03-3,42), respiratory distress syndrome (p < 0,0001, OR 5,51 CI95% 4,35-6,98) and necrotizing enterocolitis (p< 0,001, OR 2,22 CI95% 1,5-3,17). Conclusion: There were significant relationship between preeclampsia with hypoxic ischemic encephalopathy (HIE), bronchopulmonary dysplasia (BPD), respiratory distress syndrome (RDS) and necrotizing enterocolitis (NEC). Keywords: Preeclampsia, Necrotizing Enterocolitis, Hypoxic ischemic encephalopathy, Bronchopulmonary dysplasia, Respiratory distress syndrome   Preeclampsia is a multi-system organ disorder that is unique to pregnancy. Preeclampsia is one of the leading causes of maternal death worldwide, even ranked as the number one cause of maternal death in India in 2016.1 Preeclampsia incidence rates range from 5-15% in all pregnancies worldwide.2 Preeclampsia has both high maternal and neonatal morbidity and mortality. The prevalence of preterm birth, LBW and asphyxia of birth is significantly higher in women with preeclampsia.2 In fetus, various complications of preeclampsia might cause uteroplacental circulation disruption, resulting in disruption of fetal growth, hypoxemia, and even fetal death.3 The only definitive therapy for preeclampsia is delivery of the fetus and placenta. Given the progressive nature of the disorder of preeclampsia, termination of pregnancy is often necessary to minimize both maternal dan fetal morbidity and mortality.4 However, obstetrician must balance the needs between adequate fetal maturation and the risks of the mother and fetus when continuing pregnancy with complications of preeclampsia. Currently termination is usually recommended for pregnancy at gestational age of > 37 weeks with preeclampsia regardless of the severity of the disease. However, the minimum requirement for gestational age can be further compromised to > 34 weeks for preeclampsia with severe manifestations.5 Problems with preterm neonatal occur due to inadequate organ maturation. Neonatal preterm is more susceptible to infection and its various complications. Problems with neonatal preterm often occurring during early life are disorders of the respiratory system, central nervous system, cardiovascular, hematological, and gastrointestinal system. Likewise, labor preeclampsia is associated with worse neonatal outcomes, namely preterm birth, stillbirth, stunted fetal growth, blood disorders (thrombocytopenia), impaired respiratory organ development (bronchopulmonary dysplasia), disorders of the development of the central nervous system (cerebral palsy, hypoxic ischemic encephalopathy), disorders of respiratory organ development (bronchopulmonary dysplasia), disorders of the development of the central nervous system (cerebral palsy, hypoxic ischemic encephalopathy) digestive tract (NEC).2,6,7 This study will review preterm neonatal outcomes in cases of severe preeclampsia so that the results of this study can be useful to improve potential strategies in optimizing outcomes of preterm neonatal outcomes with complications of preeclampsia. METHODS This study is an analytic observational study using case control method conducted in Obstetric and Gynecologic Department of Cipto Mangunkusumo General Hospital. The subjects of this study were all preterm neonates with preeclampsia mother. Preterm in this study was defined as having gestational age of less than 37 weeks during birth. Preterm infants born with mothers having complication such as cardiovascular events, hyperthyroid, or SLE, infants with congenital anomalies, and mother with eclampsia were excluded from the study. Subjects from both study groups were measured for gestational age, preeclampsia status, and complications status.The data were then analyzed using SPSS 21.0. The study was approved by ethical committee of Faculty of Medicine, Universitas Indonesia and Cipto Mangunkusumo Hospital. This study was not sponsored by any third party. All the funding was obtained from main researcher.   RESULTS There were 4,178 patients recruited in this study. Among those patients, 1,268 subjects were not preterm infants, while 160 subjects had incomplete medical record. A total of 2,750 subjects were included in this study. Clinical characteristics of subjects can be found on Table 1. Table 1. Clinical Characteristics of Subjects Variables Preeclampsia N=455 Control Group N=2295 Gestational Age Extremely preterm 33 (7,2%) 718 (92,8%) Very preterm 127 (27,9%) 451 (72,1%) Moderate to late preterm 295 (64,8%) 1126 (35,2%) Neonatal complications Necrotizing enterocolitis 47 (29,3%) 113 (70,6%) Hypoxic ischemic encephalopathy 9 (42,8%) 12 (57,1%) Respiratory Distress Syndrome 354 (28,4%) 892 (71,6%) Bronchopulmonary Dysplasia 15 (26,8%) 41 (73,2%) In order to determine the difference in outcome of preterm infants with preeclampsia mother, bivariate analysis was done between various gestational age, preeclampsia, and various neonatal complications. Bivariate analysis results can be found on Table 2. Table 2. Bivariate Analysis Results NEC p OR, CI 95% HIE P OR, CI 95% RDS P OR, CI 95% Yes No Yes No Yes No EXTREMELY PRETERM (N=751) *survival rate 31% 0,09 3,79, 0,81-17,70 < 0,05 71,7 7,2-709,8 < 0,05 130, 9,30,7-557,9 PE (+) ( N=33) 2 (6.1%) 31 (93.9%) 3 (9,1%) 30 (90,9%) 31 (93,9%) 2 (6,1%) PE (-) (N=718) 12 (1.7%) 706 (98.3%) 1 (0,1%) 717 (99,9%) 76 (10,6%) 642 (89,4%) VERY PRETERM (N=578) 0,06 2,00 0,21-3,29 0,78 0,78 0,16-3,68 < 0,05 6,85 3,27-14,40 PE (+) ( N=127) 29 (22.8%) 98 (77.2%) 2 (1,6%) 125 (98,44%) 119 (93,7%) 8 (6,3%) PE (-) ( 451) 58 (12.9%) 393 (87.1%) 9 (2%) 442 (98%) 315 (69,9%) 136 (30,1%) MODERATE TO LATE PRETERM (N=1421) 0,22 1,44 0,80-2,60 < 0,05 7,72 1,41-42,38 < 0,05 2,80 2,13-3,68 PE (+) (N=295) 16 (5.4%) 279 (94.6%) 4 (1,4%) 291 (98,6%) 204 (69,2%) 91 (30,8%) PE (-) (N=1126) 43 (3.8%) 1083 (96.2%) 2 (0,2%) 1124 (99,8%) 501 (42,3%) 625 (57,7%) Total (N=2750) < 0,05 2,22 1,5-3,17 < 0,05 3,84 1,61-9,17 < 0,05 5,51 4,35-6,98 PE (+) (N=455) 47 (10.3%) 408 (89.7%) 9 (2%) 446 (98%) 354 (77,8%) 101 (22,2%) PE (-) (N=2295) 113 (4.9%) 2182 (95.1%) 12 (0,5%) 2283 (99,5%) 892 (38,9%) 1403 (61,1%) DISCUSSION During the study period, there were 2,750 included in the study subjects who had met the inclusion and exclusion criteria. From 2,750 research subjects obtained over 4 years, it was found that 160 subjects with NEC disorders, 21 subjects with HIE disorders, 1,246 subjects with RDS disorders and 56 subjects with BPD disorders. Among 2,750 study subjects, 455 subjects were born from mothers suffering from preeclampsia. From the data obtained in this study, there were significant differences in the number of HIE events between the preeclampsia group and control group in the extremely preterm group (p <0.05, OR = 71.7, CI95% 7.2-709.8), moderate to late preterm (p <0.05, OR = 9.14, CI95% 1.02 - 82.14), and overall neonatal preterm (p <0.05 OR 3.84, 95% CI 1.61-9,17). One theory put forward in the National Institutes of Health journal stated that there is a relationship between HIE at moderate to late preterm gestational age with clinical manifestations of abnormal fetal heart rate and decreased pH in the placental cord.8,9 According to a journal published by the National Institution of Health, pathophysiology of HIE is divided into two phases. The first phase is decrease in blood flow to the brain followed by a decrease in oxygen and glucose to the nervous system in the brain, causing decreased ATP reserves and lactate accumulation in the brain. The second phase is the onset of inflammation, oxidative stress and excitotoxicity which can cause severe hypoxic-ischemic.10 In the total sample of patients with preeclampsia, a higher percentage of respiratory distress syndrome (RDS) was obtained (77.8% vs. 22.2%). In this study, the results of data analysis obtained using the chi-square test showed that there was a statistically significant relationship in all gestational age groups in preeclampsia to the incidence of RDS (p <0.05). According to a previous study in 2015, about 50% of extremely preterm neonates experienced RDS in preeclampsia mothers which caused vasospasm so that the uteroplacental circulation was interrupted causing reduced fetal perfusion.11 There is a study concluding that neonatal RDS is obtained from mothers suffering from preeclampsia with preterm infants in the third trimester of pregnancy, due to an inflammatory response to cytokines and lack of pulmonary surfactants.11 However, other studies stated that not only preeclampsia causing infants preterm suffers from RDS, but also gestational diabetes due to hormonal changes marked by increased hormone estrogen and progestin, resulting in a state of dysfunctional maternal insulin function and changes in insulin kinetics.12 The incidence of BPD in preterm neonates from mothers who suffer from preeclampsia is 38.5%, significantly higher than preterm babies born to mothers who do not suffer from preeclampsia. A cohort study in the United States of Boston stated that the risk of having BPD is increased by the presence of preeclampsia with an OR 2.96 (CI 95% 1.17-7.51, P = 0.013) The pathophysiology of preeclampsia is not yet known the exact cause, some studies say placental abnormalities that occur have the characteristics of decreased arterial invasion from the mother and decreased blood flow so that it inhibits the development of the placenta and fetus so that hypoxia and ischemia will interfere with fetal angiogenesis. It will also affect lung development in fetus. Impaired pulmonary development due to impaired vascularization is considered to be a risk factor for BPD in preterm infants.13 In this study, it was found that subjects with preeclampsia had more NEC (10.3%) than subjects without preeclampsia (4.9%) at very preterm gestational age. Significant overall results were obtained between preeclampsia and NEC events (p <0.05, OR 2.22, CI95% 1.5-3.17). The presence of NEC was found in 242 babies born to preeclampsia mothers at <34 weeks' gestation. According to a study conducted in Turkey, the incidence of NEC in babies born to mothers suffering from preeclampsia was 13.7%, higher than babies born to mothers without preeclampsia of about 5.5%. Preeclampsia is an important risk factor NEC in neonates with preterm birth at gestational age <30 weeks.14 According to consensus data the International Pediatric Research Foundation, NEC might occur more frequently on preterm babies due to immature digestive tract susceptible to damage from pathogenic bacteria which increase the inflammatory cascade, causing long destruction or perforation of the digestive tract and may further escalated to systemic infections.15 CONCLUSION It is concluded that infants born from preeclampsia mother are more prone to have Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE), Bronchopulmonary Dysplasia (BPD), Respiratory distress syndrome (RDS), Necrotizing Enterocolitis (NEC) ACKNOWLEDGEMENTS Authors would like to express sincere gratitude to all participating patients who willingly support this study. Authors would also like to extend special thanks to our parents and family for academical guidance and psychological supports. CONFLICT OF INTEREST Authors declare that there is no conflict of interest in this study. REFERENCES 1. Office of the Registrar General. Maternal & Adolescent Healthcare. Sample Registration System Bulletin 2016-2018. 2019: 52(1):1-9. 2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar. Kemenkes RI; 2013. p. 87-8. 3. Ferri F. Preeclampsia. Ferri's Clinical Advisor: Elsevier; 2015. 4. Dharma R, Wibowo N, Hessyani, Raranta. Disfungsi Endotel Pada Preeklamsia. MAKARA, Kesehatan. 2005; 9(2): 63-9. 5. Saadat M, Marzoughian N, Habibi G, Sheikhvatan M. Maternal and Neonatal Outcome in Women With Preeclampsia Taiwan J Obstet Gynecol. 2007;46. 6. Hunter CJ, Upperman JS, Ford HR, Camerini V. Understanding the Susceptibility of the Preterme Infant to Necrotizing Enterocolitis. Pediatic Research(PR) 2008;63(2):117-23. 7. Sangkomkamhang U, Laopaiboon M, Lumbiganon P. Maternal and Neonatal Outcomes in Pre-eclampsia and Normotensive Pregnancies. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology (ThaiJO). 2010;18:106-13. 8. Berman R, Kliegman R, Jenson H. Nelson Textbook of Pediatrics. 19, editor. Philadelphia: WB Saunders; 2011. 9. Allen KA, Brandon DH. Hypoxic Ischemic Encephalopathy: Pathophysiology and Experimental Treatments. Newborn Infant Nurs Rev: Durham; 2012. 1-15. 10. Logitharajah P, Rutherford MA, Cowan FM. Hipoxic-Ischemic Encephalopathy in Preterm Infants. Ped Res. 2009;66:222-9. 11. Carlo WA, Ambalavanan N. Respiratory Distress Syndrome. Nelson Textbook Of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. p. 581-90. 12. Hilal O, Merih C, Nilgun K. Increased Incidence of Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Infants Exposed to Preeclampsia. J Maternal-Fetal Neonatal Med. 2012;25(12):2681-5 13. Backes, Carl H, Markham Kara, Moorehead Pamela, Codero L, Nankervis C dkk. Maternal Preeclampsia and Neonatal Outcomes. Hindawi Publishing Corporation J Preg. 2011;2(14):365-375. 14. Merih C, Nilgun K, Hilal O. Maternal Preeclampsia Is Associated With Increased Risk Of Necrotizing Enterocolitis In Preterm Infants. Early Human Dev. 2012;88:832-98. 15. O’Shea JE, Davis PG, Doyle LW. Maternal preeclampsia and risk of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants. Pediatric Research. 2011;71(2):210-4.

Post Term

Kata sifat postterm, kehamilan yang berkepanjangan, kehamilan lewat bulan, dan kehamilan postmatur sering digunakan secara bergantian untuk menggambarkan kehamilan yang telah melampaui waktu. Hal ini dianggap sebagai nilai batas atas dari normal. Postmatur untuk sindrom klinis spesifik yang relatif jarang janin yang bayi memiliki fitur klinis dikenali menunjukkan kehamilan patologis pada kehamilan yang lewat waktu.

Definisi internasional kehamilan postterm oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a) adalah umur kehamilan 42 minggu minggu atau 294 hari atau lebih dari hari pertama periode menstruasi terakhir.^1,2

Menurut Lucas et al. (1965), perbandingan luaran bayi pada 6.624 kehamilan postterm, pada 60.000 kehamilan tunggal dengan usia kehamilan berkisar 38-41 minggu dan studi pada kehamilan lebih dari 42 minggu, didapatkan peningkatan angka kematian bayi yang lebih besar pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu, baik pada intrapartum atau kematian neonatal oleh karena berbagai keadaan diantaranya hipertensi dalam kehamilan, penyulit dalam persalinan sehingga terjadi prolonged labor (waktu persalinan memanjang), adanya cephalopelvic disproportion (CPD), anoksia pada bayi yang tidak jelas penyebabnya dan malformasi congenital.¹

Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan aterm ialah usia kehamilan antara 38 - 42 minggu dan ini merupakan periode terjadinya persalinan normal. Namun, sekitar 3,4- 14% atau rata­ rata 10 % kehamilan berlangsung sampai 42 minggu atau lebih. Angka ini bervariasi dari beberapa peneliti bergantung pada kriteria yang dipakai.^1,5

Kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin, meskipun hal ini masih banyak diperdebatkan dan sampai sekarang masih belum ada persesuaian paham. Dalam kenyataannya kehamilan posterm mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai kematian janin. Ada janin yang dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih berat badannya meningkat terus, ada yang tidak bertambah , ada yang lahir dengan berat badan kurang dari semestinya, atau meninggal dalam kandungan karena kekurangan zat makanan dan oksigen.

Kehamilan postterm mempunyai  hubungan  erat  dengan  mortlitas, morbiditas perinatal, ataupun makrosomia. Sementara itu, risiko bagi ibu dengan kehamilan postterm dapat berupa  perdarahan  pascapersalinan  ataupun  tindakan  obstetrik yang meningkat. Berbeda dengan angka kematian ibu yang cenderung menurun, kematian perinatal tampaknya masih menunjukkan angka yang cukup tinggi, sehingga pemahaman dan penatalaksanaan yang tepat terhadap kehamilan postterm akan memberikan sumbangan besar dalam upaya menurunkan angka kematian,  terutama kematian perinatal.^1,2,6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Pengertian Postterm

Definisi internasional kehamilan berkepanjangan oleh American College of Obstetricians dan Gynecologists (2013a) adalah umur kehamilan 42 minggu minggu atau 294 hari atau lebih dari perhitungan hari pertama periode menstruasi terakhir.^1,2,5

Kehamilan postterm, disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu, kehamilan lewat bulan, prolonged pregnancy, extended pregnancy, postdate/posdatisme atau pascamaturitas, adalah: kehamilan yang berlangsung sampai 42  minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pemtma  haid  terakhir  menurut  rumus  Naegele  dengan  siklus haid  rata-rata  28  hari  ( WHO  1977, FIGO  1986).^1,2

Seringkali istilah pascamaturitas dipakai sebagai sinonim dismaturitas. Sebenamya hal ini tidak tepat. Pascamaruritas merupakan diagnosis wakru yang dihirung menurut rumus Naegele. Sebaliknya, dismaturitas hanya menyatakan kurang sempurnanya  pertumbuhan janin dalam kandungan akibat plasenta yang tidak berfungsi dengan baik, sehingga janin tidak tumbuh seperti biasa. Hal ini dapat terjadi pada beberapa keadaan seperti hipertensi, preeklampsia, gangguan gizi, ataupun pada kehamilan postterm sendiri. Jadi, janin dengan dismaturitas dapat dilahirkan kurang bulan, genap bulan, ataupun lewat bulan.²

Istilah pascamaturitas lebih banyak dipakai oleh dokter spesialis Kesehatan Anak, sedangkan istilah postterm banyak digunakan oleh dokter spesialis Kebidanan.  Dari dua istilah ini sering menimbulkan kesan bahwa bayi yang dilahirkan pada kehamilan postterm disebut  sebagai pascamaturitas.^2,3,4

2.2.Penyebab kehamilan Postterm

Penyebab kelahiran postterm belum diketahui banyak tetapi kehamilan postterm lebih sering terjadi pada ibu yang telah mengalami riwayat kehamilan postterm sebelumnya. Kesalahan perhitungan hari pertama haid terakhir dapat menyimpangkan penilaian kehamilan posterm. Ketika ada kesalahan perhitungan pada umur kehamilan maka kelahiran terjadi sebelum atau setelah tanggal jatuh tempo yang diharapkan.

 Kelahiran posterm juga dapat dikaitkan dengan siklus menstruasi yang tidak teratur. Ketika periode menstruasi tidak teratur sangat sulit untuk menilai saat ovarium terjadi pembuahan dan kemudian menghasilkan kehamilan. Beberapa kehamilan postterm karena ibu yang hamil tidak pasti mengetahui perhitungan hari pertama haid terakhir luaran bayi yang lahir tidaklah postmatur.

Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab terjadinya kehamilan postterm  belum jelas. Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa terjadinya kehamilan postterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan.  Beberapa teori diajukan antara lain sebagai berikut:

·      Pengaruh progesteron. Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekular pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron.²

·      Teori oksitosin. Pemakaian oksirosin untuk induksi persalinan pada  kehamilan  postterm  memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan peming dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu fakor penyebab kehamilan postterm.²

·      Teori Kortisol/ ACTH janin. Dalam reori ini diajukan bahwa sebagai "pemberi tanda" untuk  dimulainya  persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasma sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkamya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.^2,6

·      Saraf uterus. Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan di mana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan postterm.^2,6

·      Heriditer. Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan umuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana  seorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan postterm.^2,6

2.3.Diagnosis

Tidak jarang seorang dokter mengalami kesulitan dalam menemukan diagnosis keha milan postterm karena diagnosis ini ditegakkan berdasarkan umur kehamilan, bukan terhadap kondisi kehamilan.

Beberapa kasus yang dinyatakan sebagai kehamilan postterm merupakan kesalahan dalam menemukan umur kehamilan. Kasus kehamilan postterm yang tidak dapat ditegakkan secara pasti diperkirakan sebesar 22 %. Dalam menemukan diagnosis kehamilan postterm disamping dari riwayat haid, sebaiknya dilihat pula hasil pemeriksaan antenatal.^2,5

2.3.1.              Diagnosis Berdasar Riwayat haid

Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit umuk ditegakkan bilamana hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain:

•   Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya

•   Siklus 28 hari dan teratur.²

•   Tidak minum pil antihamil setidaknya 3 bulan terakhir

            Selanjumya diagnosis ditemukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid, seorang penderita yang ditetapkan sebagai kehamilan posttenn kemungkinan adalah sebagai berikut:

·      Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi abnormal.

·      Tanggal haid terakhir diketahui jelas, tetapi terjadi kelambatan ovulasi.

·      Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan (keadaan ini sekitar 20-30% dari seluruh penderita yang diduga kehamilan postterm).²

2.3.2.              Riwayat  Pemeriksaan  Antenatal

Penegakan diagnosis kehamilan postterm dapat ditelusuri melalui :

·      Pada tes kehamilan, bila pasien melakukan pemeriksaan tes imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu.

·      Pada Gerak janin. Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan 18 - 20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum untuk me nentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multiparitas.

·      Denyut jantung janin (DJJ). Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18 - 20 minggu, sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10- 12 minggu.

          Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut :

• Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif.

• Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler.

• Telah lewat 24 minggu  sejak dirasakan  gerak janin  pertama  kali.

• Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan  stetoskop  Laennec.

Gejala bayi yang postmatur bervarias yang paling umum adalah kulit kering, kuku yang panjang, garis lipatan pada telapak tangan dan telapak kaki yang sangat nampak, lemak tubuh minimal, banyak rambut di kepala mereka, perubahan warna kulit menjadi coklat, kuning maupun hijau. Dokter mendiagnosa lahir pasca-matang berdasarkan penampilan fisik bayi dan usia kehamilan ibu.^2,5

2.3.3.              Tinggi Fundus Uteri

Dalam trimester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial dalam sentimeter dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi  fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar.^2,5

2.3.4.              Pemeriksaan  Ultrasonografi

            Ketetapan usia gestasi sebaiknya mengacu pada hasil pemeriksaan ultrasonografi pada trimester pertama. Kesalahan perhitungan dengan rumus Naegele dapat mencapai 20%. Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester pertama, hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Pada trimester pertama pemeriksaan panjang kepala-tungging crown-rump length (CRL)  memberikan  ketepatan kurang lebih 4 hari dari taksiran  persalinan.²

            Pada umur kehamilan sekitar 16-26 minggu, ukuran diameter biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan sekitar 7 hari dari taksiran persalinan.

            Selain CRL, diameter biparietal dan panjang femur, beberapa parameter dalam pemeriksaan USG juga dapat dipakai seperti lingkar perut, lingkar kepala, dan beberapa rumus yang merupakan perhitungan dari beberapa hasil pemeriksaan parameter tersebut diatas. Sebaliknya, pemeriksaan sesaat setelah trimester III dapat dipakai untuk menentukan berat janin, keadaan air ketuban, ataupun keadaan plasenta yang sering berkaitan dengan kehamilan postterm,  tetapi sukar untuk memastikan usia kehamilan.^2,4

2.3.5.              Pemeriksaan Radiologi

            Umur kehamilan ditemukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu, dan epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu. Cara ini sekarang jarang dipakai selain karena dalam pengenalan pusat penulangan seringkali sulit, juga pengaruh radiologik yang kurang baik terhadap janin.^1,2

2.3.6.              Pemeriksaan Laboratorium

            Kadar lesitin/spingomielin. Bila lesitin/spingomielin dalam cairan amnion kadarnya sama, maka umur kehamilan sekitar 22-28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 28 - 32 minggu, pada kehamilan genap bulan rasio menjadi 2 : 1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menemukan kehamilan postterm, tetapi hanya digunakan untuk menemukan apakah janin cukup umur/matang untuk dilahirkan yang berkaitan dengan mencegah kesalahan dalam tindakan pengakhiran kehamilan.

            Aktivitas tromboplastin cairan amnion (ATCA). Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Pada umur kehamilan 41 - 42 minggu ATCA berkisar amara 45-65 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA kurang dari 45 detik. Bila didapat ATCA antara 42-46 detik menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.

            Sitologi cairan amnion. Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sellemak dalam cairan amnion. Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10 %, maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50 % atau lebih, maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih.²

            Sitologi vagina. Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik > 20 %) mempunyai sensitivitas 75 %. Perlu ruingat bahwa kematangan serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi.

2.4.Komplikasi Pada Kehamilan Posttmatur

            Kehamilan postterm mempunyai risiko lebih tinggi daripada kehamilan aterm. Terutama terhadap kematian perinatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekonium dan asfiksia. Pengaruh kehamilan postterm antara lain sebagai berikut:

2.4.1.              Perubahan Pada Plasenta

Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi pada kehamilan postterm dan meningkatnya risiko pada janin. Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasema sebagai berikut :

·             Penimbunan kalsium. Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan penimbunan kal sium pada plasema. Hal ini dapat menyebabkan gawar janin dan bahkan kemarian janin  intrauterin yang dapat meningkat sampai 2 - 4 kali lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progresiviras degenerasi plasenta. Namun, beberapa vili mungkin mengalami degenerasi tanpa mengalami kalsifikasi.

·             Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang. Keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transpor plasenta.

·             Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta sepeni edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili, dan infark vili.

·             Perubahan biokimia. Adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasema dan kadar DNA di bawah normal, sedangkan konsemrasi RNA meningkat. Transpor kalsium ridak terganggu, aliran natrium, kalium, dan glukosa menurun . Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak, dan gama globulin biasanya mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan penumbuhan janin intra uterin.^1,2,5

2.4.2.              Pengaruh Pada Janin

            Pengaruh kehamilan postterm terhadap janin sampai saat ini masih diperdebatkan. Beberapa ahli menyarakan bahwa kehamilan postr erm menambah bahaya pada janin, sedangkan beberapa ahli lainnya menyatakan bahwa bahaya kehamilan postterm terhadap janin rerlalu dilebihkan. Kiranya kebenaran terletak di amara keduanya. Fungsi plasema mencapai puncak pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu. Hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasetallaktogen. Rendahnya fungsi plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin dengan risiko 3 kali. Akibat dari proses penuaan plasenta, pemasokan makanan dan oksigen akan menurun di samping adanya spasme arteri spiralis. Sirkulasi uteroplasenter akan berkurang dengan 50% menjadi hanya 250 ml/menit. Beberapa pengaruh kehamilan postterm terhadap j nin antara lain sebagai berikut:

·             Berat janin. Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasema, maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian Vorherr tampak bahwa sesudah umur keha­ milan 36 minggu grafik rata-rata penumbuhan janin mendatar dan ram pak adanya penurunan sesudah 42 minggu. Namun, seringkali pula plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertambah terus sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan6. Zwerdling menyatakan bahwa rata-rata berat janin lebih dari 3.600 gram sebesar 44,5 % pada kehamilan postterm, sedangkan pada kehamilan genap bulan (term) sebesar 30,6 %. Risiko persalinan bayi dengan berat lebih dari 4.000 gram pada kehamilan postterm meningkat 2 - 4 kali lebih besar dari kehamilan aterm.^1,2,5,6

·             Sindroma postmaturitas. Dapar dikenali pada neonarus dengan diremukannya beberapa tanda seperti gangguan penumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas (hilangnya lemak subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genital luar, warna cokelat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak menderita, dan rambut kepala banyak atau tebal. Tidak seluruh neonatus kehamilan posttem1 menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12 - 20% neonarus dengan tanda postmaruritas pada kehamilan postterm2,3.

                      Berdasarkan derajat insufisiensi plasema yang terjadi, randa postmaturitas ini dapat dibagi dalam 3 stadium, yaitu:

Stadium I        

Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.

Stadium II 

Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit

Stadium III 

Disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat

·  Gawat janin atau kematian perinatal. Kondisi ini menunjukkan angka meningkat setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan oleh

·      makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan , fraktur klavikula, palsi Erb-Duchene, sampai kematian bayi.^1,3,4

·      Insufisiensi plasenta yang berakibat pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion, terjadi kompresi tali pusat, keluar mekonium yang kental, perubahan abnormal jantung janin, hipoksia janin, keluarnya mekonium yang berakibat dapat terjadi aspirasi mekonium pada janin

·      Cacar bawaan: terutama akibat hipoplasia adrenal dan anensefalus

·             Kematian janin. Hal ini dapat terjadi dari akibat kehamilan postterm terjadi pada 30 % sebelum persalinan, 55% dalam persalinan dan 15 % pascanatal. Komplikasi yang dapat dialami oleh bayi baru lahir ialah suhu yang tak stabil, hipoglikemi, polisitemi, dan kelainan neurologic.

2.4.3.              Pengaruh Pada Ibu

            Morbiditas/mortalitas ibu dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan rerjadi distosia persalinan, incoordinate uterine action, partus lama, meningkatkan tindakan obstetrik dan persalinan traumatis/perdarahan postpartum akibat bayi besar.

            Aspek emosi: ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persa linan. Komentar tetangga atau teman  seperti "belum lahir juga?" akan menambah frustasi ibu.^1,2

2.5.Pengelolaan Kehamilan Postterm

            Kehamilan postterm merupakan masalah yang banyak dijumpai dan sampai saat ini pengelolaanya masih belum memuaskan dan masih banyak perbedaan pendapat. Perlu ditetapkan terlebih dahulu bahwa pada setiap kehamilan postterm dengan komplikasi spesifik seperti diabetes mellitus, kelainan fakror rhesus atau isoimunisasi, preeklampsia/eklampsia, dan hipertensi kronis yang meningkatkan risiko terhadap janin, kehamilan jangan dibiarkan berlangsung lewat bulan.

           

            Demikian pula pada kehamilan dengan faktor risiko lain seperti primitua, infertiliras, riwayat obstetrik yang jelek. Tidak ada ketemuan atau aturan yang pasti dan perlu dipertimbangkan masing-masing kasus dalam pengelolaan kehamilan postterm.

Beberapa masalah yang sering dihadapi pada pengelolaan kehamilan postterm antara lain  sebagai berikut.

•   Pada beberapa penderita, umur kehamilan tidak selalu dapat ditentukan dengan tepat, sehingga janin bisa saja belum matur sebagaimana yang diperkirakan.

•   Sukar menentukan apakah janin akan mati, berlangsung terus, atau mengalami morbiditas serius bila tetap dalam rahim.

•   Sebagian besar janin tetap dalam keadaan baik dan tumbuh terus sesuai dengan tambahnya  umur kehamilan dan tumbuh semakin besar.

•   Pada saat kehamilan mencapai 42 minggu, pada beberapa penderita didapatkan sekitar 70% serviks belum matang (unfavourable) dengan nilai Bishop rendah sehingga induksi tidak selalu   berhasil.

•   Persalinan yang berlarut -larut akan sangat merugikan bayi posmatur.

•   Pada postterm sering terjadi disproporsi kepala panggul dan distosia bahu (8% pada kehamilan genap bulan, 14% pada postterm ).

•   Janin postterm lebih peka terhadap obat penenang dan narkose, sehingga perlu penetapan jenis narkose yang sesuai bila dilakukan bedah sesar (risiko bedah sesar 0,7 % pada genap bulan dan 1,3 % pada postterm) .

•   Pemecahan selaput ketuban harus dengan pertimbangan matang. Pada oligohidramnion pemecahan selaput ketuban akan meningkatkan risiko kompresi tali pusat tetapi sebaliknya dengan pemecahan selaput ketuban akan dapat diketahui adanya mekonium dalam cairan amnion.

Sampai saat ini masih terdapat perbedaan pendapat dalam pengelolaan kehamilan postterm. Beberapa kontroversi dalam pengelolaan kehamilan postterm, apakah sebaiknya dilakukan pengelolaan secara aktif yaitu dilakukan induksi setelah ditegakkan diagnosis postterm ataukah sebaiknya dilakukan pengelolaan secara ekspektatif/menunggu. Bila dilakukan pengelolaan aktif, apakah kehamilan sebaiknya diakhiri pada usia kehamilan  41 atau 42 minggu.^1,2,5

Pengelolaan aktif yaitu dengan melakukan persalinan  anjuran  pada  usia kehamilan  41 atau 42 minggu untuk  memperkecil risiko terhadap janin.

Pengelolaan pasif/menunggu/ekspektatif didasarkan pandangan bahwa persalinan anjuran yang dilakukan semata-mata atas dasar postterm mempunyai risiko/komplikasi cukup besar terutama risiko persalinan operatif sehingga menganjurkan untuk dilakukan pengawasan terus-menerus terhadap kesejahteraan janin, baik secara biofisik maupun biokimia sampai persalinan berlangsung dengan sendirinya atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilan.

Sebelum mengambil langkah hal yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan kehamilan  postterm  adalah menemukan apakah kehamilan memang telah berlangsung lewat bulan (postterm) dengan demikian, penatalaksanaan ditujukan kepada dua variasi dari postterm ini.

2.5.1.              Identifikasi Kondisi Janin

            Pemeriksaan kardiotokografi seperti nonstress test (NST) dan contraction stress test dapat mengetahui kesejahteraan janin sebagai reaksi terhadap gerak janin atau kontraksi uterus. Bila didapat hasil reaktif, maka nilai spesifisitas 98,8 % menunjukkan kemungkinan besar janin baik. Pemeriksaan ultrasonografi umuk menemukan besar janin, denyut jamung janin, gangguan pertumbuhan janin , keadaan dan derajat kematangan plasenta, jumlah (indeks cairan amnion) dan kualitas air ketuban .^1,2,6

            Beberapa pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan seperti pemeriksaan kadar Estriol. Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7 kali/20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal 10 kali/20 menit) . Pemeriksaa amnioskopi bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya, air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami risiko 33 % asfiksia.

Periksa kematangan serviks dengan skor Bishop. Kematangan serviks ini memegang peranan penting dalam pengelolaan kehamilan  postterm. Sebagian besar kepustakaan sepakat bahwa induksi persalinan dapat segera dilaksanakan baik pada usia 41 maupun 42 minggu bilamana serviks telah matang.

Pada umumnya penatalaksanaan sudah dimulai sejak umur kehamilan mencapai 41 minggu dengan melihat kematangan serviks, mengingat dengan bertambahnya umur kehamilan, maka dapat terjadi keadaan yang kurang menguntungkan, seperti janin tumbuh makin besar atau sebaliknya, terjadi kemunduran fungsi plasenta dan oligohidramnion. Kematian janin neonatus meningkat 5-7 % pada persalinan 42 minggu atau lebih.

Bila serviks telah matang (dengan nilai Bishop > 5) dilakukan induksi persalinan dan dilakukan pengawasan intrapartum terhadap jalannya persalinan dan keadaan janin. Induksi pada serviks yang telah matang akan menurunkan risiko kegagalan ataupun persalinan tindakan. Bila serviks belum matang, perlu dinilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri.

NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan dapat dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali. Bila ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong yang vertikal atau indeks cairan amnion < 5) atau dijumpai deselerasi variabel pada NST, maka dilakukan induksi persalinan. Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes pada kontraksi (CST) harus dilakukan. Bila hasil CST positif, terjadi deselerasi lambat berulang, variabilitas abnormal (< 5/20 menit) menunjukkan penurunan fungsi plasenta janin, mendorong agar janin segera dilahirkan dengan mempertimbangkan bedah sesar.

Sementara itu, bila CST negatif kehamilan dapat dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian. Keadaan serviks (skor Bishop) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien dan kehamilan  dapat diakhiri bila serviks matang. Kehamilan lebih dari 42 minggu diupayakan diakhiri.^1,2,6

2.5.2.              Pengelolaan Selama Persalinan

Selama proses persalinan diperlukan pengelolaan yang cermat dalam menghadapi persalinan di usia kehamilan postterm. Pemantauan yang baik terhadap ibu (aktivitas uterus) dan kesejahteraan janin. Pemakaian continuous electronic fetal monitoring sangat bermanfaat. Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan. Awasi jalannya  persalinan. Persiapan oksigen dan bedah  sesar bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin. Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan segera mengusap wajah neonatus dan dilanjutkan resusitasi sesuai dengan prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekonium. Segera setelah lahir, bayi harus segera diperiksa  terhadap kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi, dan polisitemi. Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda postmaruritas. Hati-hati kemungkinan terjadi distosia bahu.^1,2,

BAB III
KESIMPULAN

Keadaan kehamilan postterm memang memerlukan pengawasan yang serius dikarenakan  komplikasi yang terjadi dapat berakibat buruk bagi sisi luaran neonatal maupun sisi ibu. Penegakan diagnosis dari posterm terkadang sulit, hal ini dapat berakibat hasil luaran yang tidak menunjukkan luaran postmaturitas pada bayi baru lahir.

Penatalaksanaan dan pemeriksaan yang agresif diperlukan agar luaran neonatal yang buruk dapat dicegah.

Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga setiap persalinan kehamilan postterm harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan di rumah sakit dengan pelayanan operatif dan perawatan neonatal yang memadai.